Подозрение на внутреннее кровотечение: алгоритм первой помощи

Внутреннее кровотечение нельзя достоверно подтвердить на месте происшествия без медицинской диагностики. У очевидца может быть только обоснованное подозрение: например, после сильного удара в живот или грудь, падения с высоты, сдавливания, транспортного происшествия либо другой тяжёлой травмы состояние человека ухудшается, хотя выраженного наружного кровотечения нет.

Первая помощь в этой ситуации не заменяет медицинскую помощь и не позволяет самостоятельно остановить кровотечение внутри тела. Задача оказывающего помощь — обеспечить безопасность, как можно раньше вызвать скорую медицинскую помощь, оценивать сознание и дыхание, не допускать ненужных перемещений и быть готовым перейти к сердечно-лёгочной реанимации при исчезновении нормального дыхания.

Часть 1 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ определяет первую помощь как комплекс мероприятий для сохранения и поддержания жизни и здоровья пострадавшего до оказания медицинской помощи. Согласно части 2 той же статьи порядок первой помощи должен включать перечень состояний, мероприятий и последовательность их проведения. Действующий порядок утверждён приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н.

По каким обстоятельствам можно заподозрить внутреннюю кровопотерю

Одного внешнего признака, который безошибочно указывал бы на внутреннее кровотечение у пострадавшего, нет. Оценивать нужно совокупность обстоятельств происшествия, жалоб и изменений состояния. Особенно настораживает ухудшение самочувствия после механической травмы груди, живота или таза, падения либо сдавливания, даже если на коже нет большой раны.

Возможными признаками опасного состояния могут быть нарастающая слабость, бледность, холодный пот, головокружение, выраженная жажда, беспокойство или заторможенность, боль в груди или животе, учащённое дыхание, предобморочное состояние и потеря сознания. Ни один из этих признаков сам по себе не подтверждает источник кровопотери: такие проявления встречаются и при других угрожающих состояниях. Очевидец не ставит диагноз, а сообщает диспетчеру обстоятельства травмы, жалобы и наблюдаемые изменения.

Приложение № 1 к Порядку, утверждённому приказом Минздрава России № 220н, не называет внутреннее кровотечение отдельным состоянием. При этом в перечень включены травмы, ранения и поражения, вызванные механическими и другими повреждающими факторами, а также отсутствие сознания и остановка дыхания или кровообращения. Поэтому отсутствие видимой крови не является основанием ждать развития более очевидных симптомов или отказываться от помощи человеку после потенциально тяжёлой травмы.

Особого внимания требует закрытая травма живота. Настораживающими обстоятельствами будут сильный удар, сдавливание, падение на твёрдый предмет, боль или напряжение в животе вместе с общим ухудшением состояния. Первая помощь при внутреннем кровотечении живота строится не вокруг попытки определить повреждённый орган, а вокруг раннего вызова специалистов и контроля жизненно важных функций.

Термины «внутреннее венозное» и «паренхиматозное кровотечение» описывают медицинские характеристики источника кровопотери. Очевидец не должен определять вид повреждённого сосуда или органа: это не меняет доступную ему последовательность действий и может задержать вызов скорой помощи.

Алгоритм первой помощи при внутреннем кровотечении

Последовательность действий начинается не с прощупывания живота и не с поиска специальных средств, а с оценки обстановки. Пункт 4 Порядка, утверждённого приказом Минздрава России № 220н, устанавливает, что первая помощь оказывается при отсутствии факторов, угрожающих жизни и здоровью помогающего. Приложение № 2 предусматривает оценку опасностей, обеспечение собственной безопасности, устранение воздействия повреждающего фактора и предотвращение дополнительного травмирования пострадавшего.

1. Оцените безопасность. Не приближайтесь, пока сохраняется движение механизмов, опасность пожара, обрушения, поражения электрическим током, воздействия химического вещества или наезда транспорта. При наличии используйте подходящие средства индивидуальной защиты, в том числе медицинские перчатки.
2. Прекратите воздействие повреждающего фактора. Перемещайте человека, если оставаться на месте опасно. Пункт 3 Порядка допускает оказание первой помощи непосредственно на месте происшествия, после перемещения в безопасную зону и во время транспортировки, но не требует переносить пострадавшего без необходимости.
3. Проверьте сознание и дыхание. Обратитесь к человеку и оцените его реакцию. При отсутствии сознания действуйте по последовательности приложения № 2 к приказу № 220н: восстановите проходимость дыхательных путей и определите наличие дыхания с помощью слуха, зрения и осязания.
4. Вызовите скорую медицинскую помощь. Сообщите точное место происшествия, механизм травмы, примерный возраст и число пострадавших, наличие или отсутствие сознания и нормального дыхания, жалобы и наблюдаемые признаки ухудшения. Фразы «возможно внутреннее кровотечение» недостаточно: диспетчеру нужны конкретные сведения.
5. Проведите обзорный осмотр. Убедитесь, что нет продолжающегося наружного кровотечения. При его обнаружении применяйте предусмотренные приказом № 220н способы временной остановки. Предполагаемая внутренняя кровопотеря не исключает одновременной наружной раны.
6. Обеспечьте покой и наблюдение. Не предлагайте человеку ходить, самостоятельно вставать или проверять подвижность повреждённой области. Поддерживайте словесный контакт, наблюдайте за сознанием и дыханием, отмечайте изменения и передавайте их диспетчеру.
7. Повторно оценивайте признаки жизни. Если пострадавший перестал нормально дышать, привлеките окружающих и начинайте сердечно-лёгочную реанимацию на твёрдой ровной поверхности. При наличии автоматического наружного дефибриллятора используйте его по командам прибора.
8. Передайте пострадавшего специалистам. Кратко опишите механизм травмы, первоначальное состояние, его динамику, выполненные мероприятия и известные обстоятельства происшествия.

Такой алгоритм применим при подозрении на закрытое кровотечение и при возможном кровотечении из внутренних органов: сначала обеспечивают безопасность, вызывают скорую помощь, контролируют сознание и дыхание. Определять медицинский вид источника крови на месте происшествия не требуется.

Иными словами, первая помощь при закрытых кровотечениях не является попыткой остановить невидимый источник подручными средствами. Её цель — не потерять время до прибытия медицинских работников, поддерживать жизненно важные функции и своевременно заметить ухудшение.

Проведение осмотра, вызов специальных служб и сердечно-лёгочная реанимация требуют практической отработки. Поэтому программа оказания первой помощи пострадавшим должна формировать не только знание последовательности, но и навык действий в условиях дефицита времени.

Какое положение придать пострадавшему

Универсального положения «при внутреннем кровотечении» для всех травм нет. Выбор зависит от сознания, дыхания, локализации повреждения, вынужденной позы человека и опасностей на месте происшествия. Поэтому нельзя механически укладывать каждого пострадавшего одинаково или всегда поднимать ему ноги только на основании предположения о кровопотере.

Если человек находится в сознании и нормально дышит, не заставляйте его вставать и менять положение без необходимости. По возможности оставьте его в наиболее переносимой позе, не оказывая давления на повреждённую область. При травме груди, живота, таза, позвоночника или после падения лишнее перемещение может причинить дополнительный вред. Если место остаётся опасным, переместите пострадавшего в безопасную зону настолько бережно, насколько позволяет обстановка.

Если пострадавший без сознания, первоочередной становится оценка дыхания. При отсутствии нормального дыхания его укладывают на твёрдую ровную поверхность для сердечно-лёгочной реанимации. При сохранённом дыхании положение выбирают прежде всего так, чтобы поддерживать проходимость дыхательных путей и постоянно контролировать состояние. Диспетчеру необходимо сообщить о предполагаемом механизме травмы и выполнять его указания.

Порядок оказания первой помощи допускает перемещение человека в безопасное место, но не устанавливает отдельную универсальную позу именно для предполагаемого внутреннего кровотечения. В памятке для работников безопаснее закрепить правило: не перемещать без необходимости, учитывать сознание, дыхание и характер травмы, выполнять указания диспетчера скорой помощи.

Можно ли давать воду, лекарства и прикладывать холод

Если у пострадавшего возможно внутреннее кровотечение, самостоятельно давать ему воду, пищу или лекарства до получения указаний медицинского работника либо диспетчера скорой помощи не следует. Выраженная жажда не подтверждает диагноз и не даёт очевидцу оснований для самостоятельного вмешательства. Можно успокоить человека и продолжать контролировать его сознание и дыхание.

Отдельного запрета на питьё в приказе Минздрава России № 220н нет. Поэтому такую рекомендацию нельзя выдавать за дословное нормативное требование. Это мера предосторожности: пострадавшему может срочно потребоваться медицинское вмешательство, а при ухудшении сознания приём жидкости создаёт дополнительный риск. Решение для конкретной ситуации принимает медицинский работник либо диспетчер, располагающий информацией о состоянии человека.

Не следует самостоятельно давать обезболивающие, успокоительные и другие препараты из личной аптечки. Первая помощь и медицинская помощь — разные виды помощи. Статья 31 Федерального закона № 323-ФЗ определяет первую помощь как мероприятия до оказания медицинской помощи, а пункт 9 Порядка связывает применение укладок, наборов, комплектов и аптечек с утверждёнными требованиями к их комплектации.

Прикладывание холода не должно задерживать вызов скорой помощи, оценку дыхания или наблюдение за пострадавшим. Нельзя укладывать лёд непосредственно на кожу, давить холодным предметом на место травмы или рассчитывать таким способом остановить кровотечение внутри тела. Если местное охлаждение рекомендует диспетчер, нужно выполнять его указания, не прекращая контроль состояния.

Почему жгут не останавливает внутреннее кровотечение

Кровоостанавливающий жгут предназначен для определённых ситуаций с наружным кровотечением. Приложение № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает его наложение, в частности, при обширном повреждении или отрыве конечности, если прямое давление и давящая повязка не обеспечивают остановку наружного кровотечения.

При предполагаемом кровотечении в грудной клетке, брюшной полости, полости таза или внутри органа пережимать источник снаружи жгутом невозможно. Жгут на живот, грудь, шею или таз с целью остановить внутреннюю кровопотерю не накладывают. Такое действие не устраняет источник крови и способно причинить дополнительную травму.

Это относится и к паренхиматозному кровотечению — кровопотере из повреждённого внутреннего органа. Наружный жгут не является способом первой помощи при кровотечении из печени, селезёнки, почки или другого внутреннего органа. Диагностика источника и его остановка относятся к медицинской помощи.

Не нужно пытаться различить внутри тела артериальный, венозный или паренхиматозный источник. Для очевидца алгоритм остаётся одинаковым: безопасность, вызов скорой помощи, контроль сознания и дыхания. Исключение относится не к внутренней кровопотере, а к одновременно обнаруженному наружному кровотечению из конечности — его временно останавливают предусмотренным способом.

Что работодателю проверить в обучении и памятках

Постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464 утверждены Правила обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда. Пункт 18 Правил предусматривает включение вопросов первой помощи в инструктаж по охране труда на рабочем месте. Приложение № 1 относит оказание первой помощи пострадавшим к примерным темам вводного инструктажа.

В действующей на дату подготовки материала редакции постановления № 2464 обучение первой помощи выделено как самостоятельный элемент обучения по охране труда. Работодателю следует проверять не только наличие темы в программе, но и соответствие учебных материалов действующему Порядку, утверждённому приказом Минздрава России № 220н.

Перечень действий в локальной памятке должен идти от наблюдаемой ситуации, а не от предполагаемого диагноза. Работнику необходимо уметь распознать опасный механизм травмы, оценить безопасность, проверить сознание и дыхание, вызвать скорую помощь, отличить наружное кровотечение от подозрения на внутреннюю кровопотерю и не применять жгут не по назначению.

При внутреннем обучении нужно отдельно проверить подготовку лиц, которые объясняют и демонстрируют приёмы. Подготовка преподавателей первой помощи особенно значима для организаций, самостоятельно проводящих практические занятия и оценивающих выполнение алгоритмов.

При актуализации программы и локальных памяток работодателю полезно проверить:

• указаны ли действующие приказ Минздрава России № 220н и постановление Правительства РФ № 2464;
• начинается ли алгоритм с оценки обстановки и собственной безопасности;
• отделён ли обзорный осмотр на наружное кровотечение от предположения о внутренней кровопотере;
• отрабатываются ли проверка сознания и дыхания, вызов скорой помощи и передача сведений диспетчеру;
• исключено ли необоснованное перемещение пострадавшего;
• нет ли ошибочного совета накладывать жгут на туловище или применять его при любом кровотечении;
• не представлены ли вода, лекарства, холод или универсальная поза как обязательные действия;
• предусмотрен ли переход к сердечно-лёгочной реанимации при исчезновении нормального дыхания.

Краткое правило для работника можно сформулировать так: внутреннее кровотечение нельзя остановить наружным приёмом первой помощи, но можно не потерять время до прибытия медиков. Нужно обеспечить безопасность, вызвать скорую помощь, не оставлять человека без наблюдения и немедленно реагировать на исчезновение нормального дыхания.