Первая помощь при травме, потере сознания и обмороке

При падении, ударе или другой травме потерю сознания нельзя автоматически считать обычным обмороком. Внешне похожее состояние может сопровождаться наружным кровотечением, нарушением дыхания или иной угрозой жизни. Поэтому действия строят не на предположении о причине, а на последовательно проверяемых признаках: безопасна ли обстановка, есть ли продолжающееся кровотечение, реагирует ли человек и дышит ли он.

На дату подготовки материала действует Порядок оказания первой помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н. Отсутствие сознания, остановка дыхания и кровообращения, наружные кровотечения, травмы, ранения и судорожный приступ с потерей сознания перечислены в приложении № 1 к этому Порядку как состояния, при которых оказывается первая помощь.

Первая помощь при травмах и потере сознания — это не постановка диагноза и не медицинская помощь. Согласно части 1 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, она представляет собой комплекс мероприятий для сохранения и поддержания жизни и здоровья пострадавшего до оказания медицинской помощи. Задача очевидца — обнаружить критические нарушения, выполнить доступные мероприятия первой помощи, вызвать скорую медицинскую помощь и контролировать состояние человека.

Почему сначала оценивают обстановку, а не причину обморока

Первый объект контроля — место происшествия. Пункт 1 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н требует оценить обстановку и обеспечить безопасные условия. Нужно выявить факторы, угрожающие оказывающему помощь, пострадавшему и окружающим, устранить воздействие повреждающего фактора, предотвратить дополнительное травмирование и оценить количество пострадавших.

На производстве такой фактор может сохраняться после самого происшествия: движущийся механизм, электрическое напряжение, транспорт, огонь, дым, химическое вещество, падающие предметы или неустойчивая конструкция. Подходить к человеку до устранения непосредственной угрозы опасно. Порядок прямо устанавливает, что первая помощь оказывается при отсутствии факторов, угрожающих жизни и здоровью оказывающего ее лица.

Если место безопасно, к пострадавшему обращаются и сообщают о готовности помочь. При наличии угрозы его перемещают в безопасное место, но само по себе отсутствие сознания не означает, что человека нужно немедленно поднимать, усаживать или переносить. При вероятной травме лишние перемещения способны привести к дополнительному повреждению. Практический ориентир прост: перемещение оправдано необходимостью прекратить воздействие опасного фактора или обеспечить условия для жизнеспасающих действий.

До контакта с кровью и другими биологическими жидкостями следует использовать доступные средства индивидуальной защиты, в частности медицинские перчатки. Их применение предусмотрено пунктом 1 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н. Отсутствие перчаток не меняет приоритет оценки угроз жизни, но требует исключить незащищенный контакт с кровью там, где это возможно.

Алгоритм первой помощи при травме и потере сознания

Последовательность особенно важна при сочетании травмы и отсутствия реакции. Нельзя сразу переходить к подробному поиску переломов или пытаться выяснить, почему человек упал. Сначала контролируют признаки, от которых непосредственно зависит жизнь.

1. Обеспечить безопасность. Остановить или исключить воздействие опасного фактора, оценить число пострадавших, привлечь окружающих и при необходимости использовать средства индивидуальной защиты.
2. Проверить наличие продолжающегося наружного кровотечения. Пункт 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н ставит обзорный осмотр и временную остановку наружного кровотечения до определения сознания и дыхания.
3. Проверить сознание. Обратиться к человеку и оценить наличие реакции. Если сознание сохранено, переходят к опросу и подробному осмотру. Если реакции нет, действуют как при отсутствии сознания.
4. Восстановить проходимость дыхательных путей и проверить дыхание. Пункт 3 приложения № 2 предусматривает запрокидывание головы с подъемом подбородка, а затем определение дыхания с помощью слуха, зрения и осязания.
5. Выбрать действие по результату проверки. При отсутствии признаков жизни вызывают скорую медицинскую помощь, начинают сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности и применяют автоматический наружный дефибриллятор, если он имеется. При сохраненном дыхании и кровообращении, но отсутствии сознания поддерживают проходимость дыхательных путей, в том числе устойчивым боковым положением, и вызывают скорую медицинскую помощь.
6. Продолжать контроль. До передачи пострадавшего необходимо наблюдать за сознанием, дыханием, кровообращением и отсутствием наружного кровотечения.

Такой порядок не является формальностью. Каждый следующий шаг зависит от результата предыдущего. Если выявлено массивное продолжающееся кровотечение, его временная остановка не должна откладываться ради подробного осмотра. Если после восстановления проходимости дыхательных путей дыхание не определяется, ожидание самостоятельного пробуждения недопустимо: применяют алгоритм для отсутствия признаков жизни.

Что делать при наружном кровотечении и вероятном переломе

При травме обзорный осмотр проводят быстро, чтобы обнаружить продолжающееся наружное кровотечение. По пункту 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н одним из способов временной остановки является прямое давление на рану. Если оно невозможно, опасно или неэффективно, Порядок предусматривает давящую повязку и (или) кровоостанавливающий жгут с учетом характера повреждения. При обширном повреждении или отрыве конечности жгут применяют, если кровотечение не останавливается прямым давлением и (или) давящая повязка неэффективна.

Средство выбирают не по количеству крови на одежде, а по фактически наблюдаемому продолжающемуся кровотечению, расположению и характеру раны, наличию инородного тела или открытого перелома. Навык наложения повязки и жгута должен быть отработан заранее: текстовая инструкция не заменяет практического занятия.

Подробный осмотр выполняют, когда пострадавший находится в сознании. Пункт 5 приложения № 2 устанавливает последовательный осмотр головы, шеи, груди, спины, живота и таза, затем конечностей. Цель — выявить признаки ранений, травм, поражений и других угрожающих состояний, а не поставить медицинский диагноз.

При травме различных частей тела пункт 6.6 приложения № 2 допускает иммобилизацию — обездвиживание медицинскими изделиями, подручными средствами, руками либо путем аутоиммобилизации. Не следует насильственно выпрямлять конечность, проверять «подвижность» предполагаемого перелома или просить человека встать, чтобы убедиться, что он может идти. Если человек без сознания, приоритет сохраняют проходимость дыхательных путей, дыхание и контроль кровотечения, а не фиксация каждого возможного повреждения.

Нельзя извлекать предмет, находящийся в ране. В самом Порядке наличие инородного тела названо обстоятельством, при котором прямое давление на рану может быть невозможно или опасно; для такой ситуации предусмотрена давящая повязка, в том числе с фиксацией инородного тела. Работник должен знать не только название средства из аптечки, но и границы его безопасного применения.

Если человек не реагирует, но дышит

Отсутствие реакции при сохраненном дыхании не означает, что опасность миновала. Человек не контролирует положение тела, а проходимость дыхательных путей может нарушиться. Подпункт 4.2 пункта 4 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает устойчивое боковое положение для поддержания проходимости дыхательных путей и вызов скорой медицинской помощи.

Если из-за травмы или по иной причине придать устойчивое боковое положение невозможно, Порядок предусматривает запрокидывание и удержание головы с подъемом подбородка. Это важное разграничение: сначала оценивают фактическую возможность безопасно изменить положение, а затем выбирают доступный способ поддержания проходимости дыхательных путей.

После укладывания нельзя оставлять пострадавшего одного. Пункт 9 приложения № 2 требует контролировать наличие сознания, дыхания и кровообращения, а также отсутствие наружного кровотечения. Если дыхание прекратилось, алгоритм меняется: человека необходимо разместить на твердой ровной поверхности и перейти к сердечно-легочной реанимации.

При подозрении на травму головы, шеи или позвоночника любое перемещение выполняют настолько бережно, насколько позволяет ситуация. Однако вероятная травма не отменяет необходимость поддерживать дыхательные пути. Нельзя сохранять неподвижность ценой утраты возможности дышать. Именно поэтому решение принимают по измеримому признаку — наличию дыхания, а не только по предполагаемому диагнозу.

Когда требуется сердечно-легочная реанимация

Основание для перехода к реанимационным мероприятиям — отсутствие признаков жизни после проверки сознания, восстановления проходимости дыхательных путей и определения дыхания. Подпункт 4.1 пункта 4 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предписывает призвать окружающих, вызвать скорую медицинскую помощь, проводить сердечно-легочную реанимацию на твердой ровной поверхности и использовать автоматический наружный дефибриллятор при его наличии.

Если рядом есть другие люди, задачи лучше распределить: один участник начинает необходимые действия, другой вызывает скорую помощь и организует встречу бригады, третий приносит аптечку или дефибриллятор. Такое распределение сокращает паузы, но ответственность за выполнение конкретной задачи должна быть обозначена прямо. Общий возглас «кто-нибудь вызовите скорую» не дает уверенности, что вызов состоялся.

Технику давления руками на грудину, искусственного дыхания и применения автоматического наружного дефибриллятора невозможно надежно освоить только по статье. Она требует практической отработки на тренажере с контролем положения рук, последовательности операций и непрерывности действий. Для работников, которым необходима такая подготовка, содержание программы должно включать не только теорию, но и формирование практических навыков.

Постановление Правительства РФ от 24 декабря 2021 года № 2464 предусматривает в примерном перечне тем обучения по оказанию первой помощи отдельные теоретические и практические занятия по отсутствию сознания, остановке дыхания и кровообращения. Среди практических элементов названы оценка обстановки, определение сознания, восстановление проходимости дыхательных путей, оценка признаков жизни, вызов специальных служб, реанимация и перевод в устойчивое боковое положение. Для системной подготовки работников подходит программа оказания первой помощи пострадавшим, если ее содержание и практика соответствуют действующим требованиям.

Чем обморок отличается от опасной потери сознания

В бытовой речи обмороком обычно называют кратковременную потерю сознания с последующим самостоятельным восстановлением. Для оказывающего первую помощь это описание не должно становиться диагнозом. До возвращения сознания невозможно достоверно заключить, что эпизод кратковременный и безопасный. Поэтому первоначальный алгоритм остается единым: безопасность, поиск наружного кровотечения, проверка сознания, обеспечение проходимости дыхательных путей и проверка дыхания.

Если человек пришел в сознание, не нужно сразу поднимать его на ноги. Следует провести опрос и подробный осмотр, выяснить наличие боли и обстоятельства падения, обеспечить подходящее положение тела и наблюдать за состоянием. Пункт 8 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает придание и поддержание оптимального положения тела, а пункт 9 — контроль состояния и психологическую поддержку.

Потеря сознания после удара, падения с высоты, воздействия электрического тока, высокой температуры или химического фактора требует особой настороженности: само происшествие указывает на возможную травму или поражение. Но и при отсутствии очевидной травмы нельзя подменять оценку признаков жизни предположениями о переутомлении, духоте, голоде или стрессе.

Не следует давать человеку без сознания воду, пищу или лекарства. Пункт 7 приложения № 2 допускает помощь пострадавшему в принятии лекарственных препаратов, которые ранее назначил ему лечащий врач, однако это не основание самостоятельно выбирать препарат или пытаться дать его человеку, который не может безопасно принимать что-либо через рот.

Типичные ошибки при оказании первой помощи

• Подходить к пострадавшему, не оценив опасность. Помогающий может сам попасть под действие электричества, механизма, транспорта, огня или токсичного вещества.
• Сразу искать переломы, пропуская кровотечение и дыхание. Подробная диагностика повреждений не должна задерживать выявление непосредственной угрозы жизни.
• Считать любое падение обычным обмороком. Причина состояния на месте происшествия часто неизвестна, поэтому действия определяют по реакции и дыханию.
• Усаживать или поднимать человека без сознания. Это не восстанавливает проходимость дыхательных путей и может привести к дополнительной травме.
• Оставлять дышащего пострадавшего без наблюдения. Состояние способно измениться, поэтому дыхание и другие признаки контролируют до передачи специалистам.
• Пытаться напоить пострадавшего или дать ему случайное лекарство. При нарушенном сознании такие действия небезопасны, а выбор лечения не относится к первой помощи.
• Считать наличие аптечки достаточной подготовкой. Комплектование средствами не подтверждает умение правильно оценить состояние и применить конкретное изделие.

Граница между обязательным алгоритмом и практическим навыком принципиальна. Нормативный документ задает перечень и последовательность мероприятий, но надежность выполнения проверяется только практикой: способен ли обученный работник распознать отсутствие реакции, правильно оценить дыхание, придать устойчивое боковое положение и без промедления начать реанимационные действия.

Что проверить работодателю в обучении и локальных алгоритмах

Работодателю полезно проверять не наличие общей фразы о первой помощи, а соответствие программы конкретным состояниям и действиям. Постановление Правительства РФ № 2464 возлагает на работодателя ответственность за определение работников, которым необходимо обучение, организацию процесса и проверку знания требований охраны труда. Если обучение проводится внутри организации, руководитель должен обеспечить актуальность и полноту программы.

При проверке программы и практического занятия следует установить:

1. используется ли действующий Порядок, утвержденный приказом Минздрава России № 220н, а не утративший силу прежний перечень;
2. отрабатывается ли оценка безопасности места происшествия, включая производственные опасности конкретной организации;
3. различают ли участники наружное кровотечение, отсутствие сознания и отсутствие дыхания как отдельные контрольные признаки;
4. умеют ли они выбрать действие по результату проверки: подробный осмотр, устойчивое боковое положение либо сердечно-легочную реанимацию;
5. включена ли практическая отработка вызова скорой помощи и распределения действий между очевидцами;
6. соответствуют ли учебные средства тем изделиям, с которыми работники столкнутся в аптечке и на рабочем месте;
7. фиксируются ли результаты обучения и проверки знания в предусмотренном организацией порядке.

Полезно также проводить сценарную проверку. Например, вводная ситуация может одновременно включать падение работника, отсутствие реакции и видимое кровотечение. Такая задача показывает, понимает ли обучаемый последовательность действий, или воспроизводит разрозненные приемы без оценки их приоритета.

Часть 2 статьи 31 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что порядок первой помощи должен включать перечень состояний, перечень мероприятий и последовательность их проведения. Поэтому локальная памятка не должна произвольно менять приоритеты или добавлять неподтвержденные способы. Ее назначение — кратко и понятно воспроизвести действующий алгоритм с учетом реальных опасностей площадки, способов вызова помощи и расположения средств первой помощи.

Практический результат подготовки можно считать подтвержденным, если работник не только отвечает на вопросы, но и последовательно выполняет действия в моделируемой ситуации. Контролировать следует наблюдаемый результат: оценена ли безопасность, обнаружено ли кровотечение, проверены ли сознание и дыхание, правильно ли выбрано положение пострадавшего и своевременно ли организован вызов скорой помощи. Именно такая проверка выявляет критические ошибки до реального происшествия.