Первая помощь при сочетании ожога, кровотечения и других травм

Если у человека одновременно есть ожог, рана, кровотечение и признаки повреждения конечности, действия определяются не количеством травм и не тем, какая из них выглядит наиболее болезненно. Значение имеет непосредственная угроза жизни. Поэтому первая помощь при сочетанной травме строится как единая последовательность: безопасность, быстрый поиск продолжающегося наружного кровотечения, проверка сознания и дыхания, а затем помощь с учётом обнаруженных повреждений.

Такой подход следует из статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядка оказания первой помощи, утверждённого приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н. Первая помощь оказывается до медицинской помощи и не заменяет диагностику, лечение или медицинские манипуляции.

Для работника, оказавшегося рядом с пострадавшим, практическая задача состоит не в установлении точного диагноза. Нужно распознать опасные признаки, выполнить доступные мероприятия первой помощи в установленной очередности, вызвать скорую медицинскую помощь и контролировать состояние человека до его передачи специалистам.

Почему при нескольких травмах нужна единая очередность действий

Пункт 1 приложения № 2 к Порядку оказания первой помощи, утверждённому приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н, ставит на первое место оценку обстановки и обеспечение безопасных условий. Оказывающий помощь определяет факторы, угрожающие ему, пострадавшему и окружающим, по возможности устраняет их, прекращает воздействие повреждающего фактора и предотвращает дополнительное травмирование.

На производстве опасность может сохраняться после самого происшествия: горячая поверхность, пламя, химическое вещество, электрическое оборудование, движущийся механизм, обломки конструкции или транспорт. Подходить к пострадавшему, пока угроза не устранена, нельзя. При наличии риска контакта с кровью используют средства индивидуальной защиты, в частности медицинские перчатки.

Следующий приоритет — обзорный осмотр для обнаружения продолжающегося наружного кровотечения. Он выполняется до подробного осмотра отдельных областей тела. Это принципиально для ситуаций, которые в быту описывают как «первая помощь при травмах: ожоги, кровотечения» или «первая помощь при ожогах, переломах и кровотечении»: сначала реагируют на состояние, способное быстро создать непосредственную угрозу жизни, а не начинают с обработки наиболее заметного ожога или ушиба.

После контроля наружного кровотечения определяют наличие сознания. Если сознания нет, восстанавливают проходимость дыхательных путей и проверяют дыхание с помощью слуха, зрения и осязания. При отсутствии признаков жизни пункт 4 приложения № 2 предусматривает вызов скорой медицинской помощи и проведение сердечно-лёгочной реанимации на твёрдой ровной поверхности, а при наличии автоматического наружного дефибриллятора — его использование. Эти мероприятия имеют приоритет перед действиями с ожогом, переломом или ушибом.

Если человек дышит, но находится без сознания, применяют меры для поддержания проходимости дыхательных путей. Устойчивое боковое положение допускается, когда этому не препятствуют травма или другие обстоятельства. При невозможности придать такое положение Порядок предусматривает запрокидывание и удержание головы с подъёмом подбородка.

Ожог и наружное кровотечение: что делать раньше

Первая помощь при ожоге и кровотечении начинается с прекращения воздействия опасного фактора и быстрого поиска источника потери крови. Продолжающееся наружное кровотечение временно останавливают прежде, чем переходить к подробной оценке ожоговой поверхности. Само наличие ожога не отменяет этот приоритет.

Пункт 2 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н предусматривает несколько способов временной остановки наружного кровотечения. Основной первоначальный способ — прямое давление на рану. Если оно невозможно, опасно либо неэффективно, в том числе из-за инородного тела в ране или открытого перелома с выступающими костными отломками, применяют давящую повязку и (или) кровоостанавливающий жгут. Если прямое давление остановило кровь, результат закрепляют давящей повязкой.

При обширном повреждении или отрыве конечности жгут применяется, если кровотечение не прекращается прямым давлением и (или) давящая повязка оказалась неэффективной. Из этого следует практический вывод: жгут не является автоматическим ответом на любую кровоточащую рану. Способ выбирают по характеру повреждения и эффективности уже выполненного мероприятия.

Нельзя давить непосредственно на выступающие из раны костные отломки или пытаться удалить инородное тело. Наличие такого объекта меняет способ остановки крови: повязка может накладываться с его фиксацией. Не следует также тратить время на очищение ожога, если кровотечение продолжается.

После временной остановки кровотечения проверяют сознание и дыхание, проводят подробный осмотр, а затем переходят к мероприятиям по характеру повреждений. Пункт 6.3 приложения № 2 предусматривает охлаждение при воздействии высоких температур и химических веществ. Это мероприятие выполняют после прекращения опасного воздействия и с учётом общего состояния пострадавшего.

Таким образом, первая помощь при кровотечениях, ранениях и ожогах включает разные действия, но не три независимых алгоритма. Рана оценивается прежде всего как возможный источник наружной кровопотери, ожог — как последствие термического или химического воздействия, а общее состояние человека контролируется на всех этапах.

Ожог в сочетании с переломом, вывихом или ушибом

По внешним признакам неспециалист не всегда может достоверно отличить перелом от вывиха или тяжёлого ушиба. Поэтому первая помощь при ожогах и переломах не должна превращаться в попытку установить диагноз или самостоятельно исправить положение костей и сустава. После устранения непосредственных угроз повреждённую часть тела обездвиживают в том положении, в котором она находится, не выполняя насильственных движений.

Пункт 6.6 приложения № 2 к Порядку оказания первой помощи предусматривает иммобилизацию, то есть обездвиживание травмированной части тела. Для этого могут использоваться медицинские изделия, подручные средства, аутоиммобилизация либо удержание повреждённой части руками. Цель такого мероприятия — обезболивание и предотвращение осложнений.

Если предполагаемый перелом сопровождается раной и кровотечением, сначала временно останавливают кровь с учётом ограничений для прямого давления, затем накладывают повязку и проводят иммобилизацию. Выступающие костные отломки нельзя вправлять или прижимать. При сочетании ожога с закрытым повреждением конечности охлаждение не должно сопровождаться движениями, которые усиливают боль или деформацию.

Первая помощь при ожогах, переломах и других травмах требует разделять назначение мероприятий:

• охлаждение относится к помощи при воздействии высокой температуры или химического вещества;
• повязка применяется при травмах различных областей тела;
• иммобилизация нужна для обездвиживания повреждённой части;
• временная остановка наружного кровотечения выполняется отдельными способами и имеет более высокий приоритет.

Первая помощь при переломах, вывихах и ожогах строится по той же логике. Не нужно пытаться определить точный вид повреждения сустава, проверять объём движений или просить человека «разработать» конечность. Обездвиживание и бережное обращение безопаснее диагностических проб, которые могут усилить травму.

При ушибе без наружной раны и кровопотери непосредственная угроза обычно определяется не самим названием повреждения, а состоянием человека и областью травмы. Порядок требует провести подробный осмотр головы, шеи, груди, спины, живота, таза и конечностей. Поэтому первая помощь при ушибах и ожогах не ограничивается охлаждением болезненного места: сначала исключают более опасные признаки, проверяют сознание и дыхание, выясняют обстоятельства происшествия и не допускают дополнительного травмирования.

Если одновременно предполагаются ушиб, ожог и перелом, пострадавшую часть тела без необходимости не перемещают. Приоритет сохраняется за кровотечением и признаками жизни, после чего выполняют охлаждение доступным безопасным способом, накладывают повязку при необходимости и обеспечивают неподвижность травмированной области.

Порез, рана и ожог: как не смешать разные задачи

В сочетании «первая помощь при ушибе, порезе и ожоге» порез следует рассматривать как рану, которая может сопровождаться наружным кровотечением. Сначала нужно оценить интенсивность кровопотери и выполнить временную остановку крови. Затем рану закрывают повязкой, а к охлаждению ожога переходят после контроля более срочного состояния.

Если ожог расположен рядом с кровоточащей раной, мероприятия приходится сочетать так, чтобы одно действие не нарушало другое. Давящая повязка должна выполнять задачу остановки крови, а охлаждение не должно приводить к её смещению, возобновлению кровотечения или дополнительной травме. При невозможности безопасно совместить действия приоритет сохраняется за контролем кровопотери и вызовом скорой медицинской помощи.

Первая помощь при ранениях, ожогах и переломах особенно требует осторожности, когда в ране находится инородное тело либо видны костные отломки. В такой ситуации прямое давление на рану может быть опасно. Пункт 2 приложения № 2 к приказу № 220н прямо учитывает это обстоятельство и допускает давящую повязку с фиксацией инородного тела и (или) применение жгута по показаниям.

При сочетании кровотечения, ожога и ушиба нельзя считать ушиб заведомо незначительным. Под ним может скрываться более тяжёлое повреждение, особенно после падения, удара механизмом или обрушения предметов. После устранения непосредственных угроз проводят подробный осмотр и опрос находящегося в сознании пострадавшего, сравнивают состояние разных областей тела и обращают внимание на боль, деформацию, ограничение движений и ухудшение общего состояния.

Практически это означает, что первая помощь при ожогах, кровотечениях и ушибах выполняется не по отдельности для каждого повреждения. Сначала прекращают действие опасного фактора, затем останавливают кровь, проверяют признаки жизни и только после этого последовательно защищают раны, охлаждают повреждённую область и ограничивают движения травмированной части тела.

Подробный осмотр, вызов скорой помощи и наблюдение

Подробный осмотр проводится после обзорного поиска продолжающегося наружного кровотечения и проверки признаков жизни. Согласно пункту 5 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 220н, у пострадавшего в сознании последовательно осматривают голову, шею, грудь, спину, живот и таз, а затем конечности. Одновременно человека опрашивают о самочувствии и обстоятельствах происшествия.

Такая последовательность позволяет не пропустить повреждение, которое оказалось менее заметным, чем ожог. Например, после падения из-за контакта с горячей поверхностью у человека может быть не только термическое поражение, но и травма головы, груди, позвоночника или конечности. Первую помощь при ожогах, переломах и кровотечении поэтому оказывают с оценкой всего пострадавшего, а не только очевидной зоны повреждения.

Пункт 9 приложения № 2 предусматривает вызов скорой медицинской помощи, если он не был выполнен раньше, контроль сознания, дыхания, кровообращения и отсутствия наружного кровотечения, психологическую поддержку, а также передачу пострадавшего выездной бригаде или иной уполномоченной службе. После наложения повязки или иммобилизации наблюдение не прекращается: состояние человека и результат остановки крови необходимо контролировать.

Перемещение пострадавшего оправдано прежде всего необходимостью вывести его из опасной зоны или обеспечить возможность оказания помощи. Самостоятельная транспортировка при предполагаемом переломе, тяжёлом ожоге или сочетанной травме способна создать дополнительный риск. Если непосредственной угрозы на месте нет, способ дальнейшего перемещения целесообразно согласовать с диспетчером экстренной службы.

Помогающий должен сообщить диспетчеру место происшествия, количество пострадавших, известный механизм травмы, состояние сознания и дыхания, наличие кровотечения, ожога и предполагаемого повреждения конечностей. Если состояние изменилось, информацию следует дополнить.

Как работодателю отработать сочетанные травмы на обучении

Знание отдельных приёмов ещё не гарантирует правильного выбора очередности. На практике ошибки возникают, когда работник сразу охлаждает ожог, долго осматривает болезненную конечность или занимается повязкой, не проверив наличие опасного кровотечения и дыхания. Поэтому обучение должно формировать не только технику отдельного приёма, но и навык принятия решения при нескольких повреждениях.

В программу и практические занятия целесообразно включать сценарии, где одновременно присутствуют ожог, кровоточащая рана и предполагаемый перелом. Отрабатывая оказание первой помощи пострадавшим, участники должны вслух обозначать обнаруженные угрозы, выбирать приоритетное мероприятие, распределять действия между несколькими помощниками и контролировать состояние до передачи человека медицинским работникам.

Полезный учебный сценарий должен проверять следующие решения:

1. остановится ли участник перед входом в опасную зону и устранит ли воздействие повреждающего фактора;
2. проведёт ли обзорный осмотр для поиска продолжающегося наружного кровотечения;
3. выберет ли допустимый способ временной остановки крови с учётом инородного тела или открытого перелома;
4. проверит ли сознание и дыхание, не отвлекаясь на менее срочные повреждения;
5. выполнит ли подробный осмотр после устранения непосредственных угроз;
6. разделит ли охлаждение, наложение повязки и иммобилизацию как разные мероприятия;
7. организует ли вызов скорой помощи и непрерывный контроль состояния.

Внутренняя памятка предприятия должна соответствовать действующему Порядку оказания первой помощи и не содержать устаревших алгоритмов. Её лучше строить не как перечень диагнозов, а как короткую последовательность решений: безопасность — наружное кровотечение — признаки жизни — подробный осмотр — мероприятия по характеру повреждений — контроль и передача пострадавшего.

При этом памятка не заменяет практической подготовки. Статья 31 Федерального закона № 323-ФЗ определяет первую помощь как комплекс мероприятий до оказания медицинской помощи, а часть 4 этой статьи связывает право водителей и других лиц оказывать её с наличием соответствующей подготовки и (или) навыков. Следовательно, работодателю важно не только ознакомить работников с текстом алгоритма, но и обеспечить отработку действий в реалистичных сочетаниях травм.

Главный критерий правильного решения при сочетанной травме — не полнота действий с каждым повреждением в первые минуты, а соблюдение приоритетов. Безопасность оказывающего помощь, временная остановка опасного наружного кровотечения и поддержание жизненно важных функций предшествуют охлаждению ожога, повязкам и обездвиживанию. После этого помощь продолжают с учётом всех обнаруженных повреждений и состояния человека.