Первая помощь при переломе: безопасный алгоритм действий

При подозрении на перелом не нужно добиваться точного диагноза на месте происшествия. Практически значимое решение другое: прекратить воздействие опасного фактора, выявить угрожающие жизни состояния, вызвать скорую медицинскую помощь и ограничить движения повреждённой части тела.

Ошибка в приоритетах способна увеличить тяжесть последствий. Если очевидец сразу начинает искать шину, он может пропустить продолжающееся кровотечение или отсутствие нормального дыхания. Если пытается выпрямить конечность, возникает риск дополнительного повреждения сосудов, нервов и мягких тканей. Поэтому помощь строят не вокруг самого перелома, а вокруг угроз жизни и вероятности вторичного травмирования.

Юридически корректный термин — «первая помощь», а не «первая медицинская помощь». Статья 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ определяет её как комплекс мероприятий, проводимых до оказания медицинской помощи. Действующая последовательность мероприятий установлена приказом Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н.

Почему перелом не всегда можно распознать сразу

Выраженная деформация, необычное положение конечности или видимые костные отломки позволяют заподозрить тяжёлую травму. Но отсутствие этих признаков не означает, что кость не повреждена. После падения человек может сохранять возможность двигать рукой, а при травме бедра жаловаться преимущественно на боль в паховой области.

Для оказывающего первую помощь опасность заключается не в диагностической неопределённости как таковой. Риск возникает, когда пострадавшего просят встать, пройти несколько шагов, согнуть конечность или опереться на неё, чтобы «проверить» перелом. Такая проверка не подтверждает диагноз, но способна усилить смещение и кровотечение.

Основаниями для осторожной тактики могут быть:

• сильная или нарастающая боль после удара, падения, сдавливания либо другого механического воздействия;
• отёк, кровоподтёк, изменение формы или длины конечности;
• невозможность нормально пользоваться рукой или опираться на ногу;
• резкая болезненность при непроизвольном движении;
• рана в зоне травмы, в том числе без видимых костных отломков;
• онемение, похолодание, бледность или синюшность пальцев ниже повреждения.

Специально вызывать движение, проверять хруст костных отломков или необычную подвижность нельзя. До обследования безопаснее исходить из того, что повреждение кости возможно, и предупреждать лишние перемещения.

Как расставить приоритеты на месте происшествия

Приказ Минздрава России от 3 мая 2024 года № 220н начинает последовательность первой помощи с оценки обстановки и обеспечения безопасных условий. Это принципиально важно и для производственной травмы, и для бытового падения. Оказывающий помощь не должен становиться вторым пострадавшим.

Сначала устранить продолжающуюся опасность

До приближения к человеку оценивают движение транспорта и механизмов, вероятность обрушения, наличие огня, дыма, осколков, электрического напряжения и других поражающих факторов. Если опасность можно устранить без дополнительного риска, оборудование останавливают, участок ограждают, отключают источник энергии или организуют иные предусмотренные на объекте меры.

Перемещать травмированного только ради удобства осмотра не следует. Перенос оправдан, когда оставление на месте создаёт непосредственную угрозу либо когда без изменения положения невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и выполнить жизнеспасающие мероприятия.

Затем исключить угрозы жизни

После обеспечения безопасности проводят обзорный осмотр для выявления продолжающегося наружного кровотечения. Следующий приоритет — определить наличие сознания и дыхания. Если пострадавший не реагирует и не дышит нормально, помощь при предполагаемом переломе отходит на второй план: вызывают скорую медицинскую помощь и начинают сердечно-лёгочную реанимацию в пределах полученной подготовки.

При наличии окружающих вызов поручают конкретному человеку. Диспетчеру сообщают адрес и ориентиры, характер происшествия, количество пострадавших, наличие сознания, дыхания и кровотечения. Разговор завершают после того, как диспетчер получил необходимые сведения и дал указания.

Когда пострадавший находится в сознании и угрожающее кровотечение отсутствует, можно перейти к подробному осмотру. Нужно выяснить, что произошло и где ощущается боль, но не заставлять человека менять положение или демонстрировать объём движений.

Кровотечение при открытом переломе

Открытым следует считать предполагаемый перелом, при котором в области травмы есть рана. Костный отломок при этом может быть не виден. Основные риски такой ситуации — кровопотеря, дополнительное повреждение тканей и последующее инфицирование.

Приказ Минздрава России № 220н предусматривает прямое давление на рану как один из способов временной остановки наружного кровотечения. Однако при открытом переломе с выступающими в рану костными отломками прямое давление может быть невозможно или опасно. В таком случае применяют другие предусмотренные порядком способы, не надавливая непосредственно на выступающий отломок.

Безопасная последовательность выглядит так:

1. Использовать медицинские перчатки, если они имеются, и не касаться раны незащищёнными руками без необходимости.
2. Оценить интенсивность кровотечения и принять меры к его временной остановке.
3. Не погружать выступающую кость обратно и не извлекать предметы, находящиеся в ране.
4. Закрыть повреждённую область стерильным перевязочным материалом из аптечки, не создавая давления на костный отломок.
5. После контроля кровотечения ограничить движения травмированной части тела.
6. Контролировать сознание и дыхание до прибытия медицинских работников.

Кровоостанавливающий жгут не является универсальным средством при любой ране. По Порядку оказания первой помощи его применяют при предусмотренных условиях, например когда опасное кровотечение из конечности не удаётся остановить прямым давлением, давящая повязка неэффективна либо прямое давление невозможно или опасно. Наложение жгута требует практического навыка и фиксации времени его применения.

Рану не следует глубоко промывать, заливать растворами или очищать от загрязнений предметами из аптечки. На этапе первой помощи важнее остановить угрожающую кровопотерю, защитить повреждение и как можно быстрее передать пострадавшего медицинским работникам.

Иммобилизация: когда фиксация снижает риск, а когда повышает его

Иммобилизация — ограничение движений повреждённой части тела. Приказ Минздрава России № 220н допускает её выполнение с использованием медицинских изделий, подручных средств, рук или посредством аутоиммобилизации, то есть фиксации травмированной части тела к неповреждённой.

Цель иммобилизации — не придать конечности анатомически правильный вид. Она должна уменьшить непроизвольные движения, боль и вероятность дополнительного повреждения. Поэтому конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась после травмы, если отсутствует иная непосредственная угроза жизни.

Нельзя выпрямлять деформацию, тянуть конечность за кисть или стопу, сопоставлять отломки либо пытаться устранить укорочение. Эти действия относятся не к первой помощи, а к медицинским вмешательствам и без обследования могут ухудшить состояние.

Если используют шину или плотный подручный материал, его накладывают без грубого перемещения конечности. Между жёстким предметом и телом размещают мягкую прокладку. Фиксация не должна приходиться непосредственно на рану, а узлы и завязки не располагают над предполагаемым местом перелома.

До и после иммобилизации оценивают состояние пальцев ниже травмы: цвет, температуру и чувствительность. Усиление онемения, резкое побледнение, синюшность или похолодание после фиксации могут указывать на нарушение кровообращения. В этом случае необходимо проверить, не оказалась ли повязка чрезмерно тугой, не пытаясь при этом менять положение костных отломков.

При травме руки иногда достаточно поддержать её косынкой либо аккуратно зафиксировать к туловищу. Повреждённую ногу при отсутствии подходящей шины можно фиксировать к здоровой с мягкими прокладками, если это не требует опасных перемещений. Допустима и ручная поддержка в найденном положении до прибытия бригады.

Сложная конструкция не даёт преимущества, если ради её наложения приходится многократно поднимать и поворачивать пострадавшего. Практический критерий прост: фиксация должна уменьшать движения, а не создавать новые.

Особые сценарии травмы

Подозрение на перелом бедра или таза

Такие повреждения опасны возможной скрытой кровопотерей и ухудшением состояния при попытке поднять человека. Пострадавшему не предлагают встать, сесть или дойти до автомобиля. Его оставляют в наиболее безопасном и удобном положении, укрывают и контролируют сознание и дыхание до прибытия скорой помощи.

Не следует проверять устойчивость таза надавливанием. Самодельные стягивающие конструкции без специальной подготовки также могут причинить дополнительный вред.

Травма позвоночника или шеи

Если механизм происшествия и состояние пострадавшего позволяют предположить повреждение позвоночника, число перемещений сводят к минимуму. Человека не усаживают и не поворачивают без необходимости, голову можно поддерживать руками в найденном положении.

При этом защита позвоночника не отменяет более высокого приоритета дыхания. Если положение тела препятствует обеспечению проходимости дыхательных путей или выполнению реанимации, принимают необходимые жизнеспасающие меры.

Повреждение рёбер

Человеку помогают принять положение, в котором ему легче дышать, если он способен сделать это самостоятельно. Грудную клетку не стягивают тугой круговой повязкой: ограничение её движения может затруднить дыхание. Нарастающая одышка, посинение губ, кровохарканье, нарушение сознания или открытая рана груди требуют безотлагательного вызова скорой помощи.

Травма у ребёнка или пожилого человека

У ребёнка перелом может не сопровождаться заметной деформацией. Отказ пользоваться рукой или ногой после падения, локальная боль и отёк — достаточные основания ограничить движения и обратиться за медицинской помощью.

У пожилого человека тяжёлая травма бедра возможна после падения с высоты собственного роста. Боль в паху или бедре и невозможность самостоятельно подняться нельзя проверять предложением «попробовать пройти». В этом сценарии безопаснее оставить человека лежать, обеспечить тепло и вызвать скорую помощь.

Что нельзя делать до прибытия медицинских работников

Наибольший риск создают действия, которые увеличивают движение отломков или задерживают устранение угроз жизни. При предполагаемом переломе нельзя:

• вправлять кость, исправлять деформацию или тянуть конечность;
• просить пострадавшего встать, пройти или опереться на повреждённую ногу;
• специально проверять хруст, необычную подвижность или устойчивость таза;
• давить на выступающий костный отломок;
• извлекать инородный предмет из раны;
• перемещать человека с возможной травмой позвоночника, таза, бедра или черепа без непосредственной необходимости;
• давать алкоголь, пищу или самостоятельно выбранные лекарства;
• ослаблять или снимать наложенный кровоостанавливающий жгут до передачи пострадавшего медицинским работникам;
• прикладывать лёд непосредственно к коже или давить холодным предметом на место повреждения.

Если пострадавший в сознании, его информируют о выполняемых действиях, помогают сохранять удобное положение и защищают от охлаждения. Состояние необходимо периодически переоценивать: первоначально стабильный человек может потерять сознание или начать хуже дышать.

Что должен организовать работодатель

Первая помощь при производственной травме зависит не только от действий очевидца, но и от подготовки системы. Постановление Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2021 года № 2464 выделяет обучение по оказанию первой помощи пострадавшим в самостоятельный вид обучения по охране труда.

Работодателю важно определить работников, подлежащих такому обучению, обеспечить подготовленных преподавателей или направить персонал в организацию, оказывающую соответствующие услуги, провести проверку знания и оформить результаты в установленном порядке. Программа должна включать практические занятия: навык безопасной остановки кровотечения или фиксации конечности нельзя сформировать только чтением инструкции.

Для системной подготовки работников может использоваться программа оказания первой помощи пострадавшим, содержание которой должно учитывать действующий Порядок оказания первой помощи и требования к обучению по охране труда.

Сценарии занятий целесообразно связывать с реальными опасностями конкретного объекта. Для склада это может быть падение груза или человека с высоты, для производства — захват движущимися частями оборудования, для строительной площадки — падение и удар конструкцией. Работник должен не просто назвать признаки перелома, а правильно расставить приоритеты в обстановке, где одновременно присутствуют механизм, электричество, движение транспорта или риск обрушения.

Организационные меры должны поддерживать обучение: доступ к аптечкам, понятный порядок вызова экстренных служб, обозначение адреса и подъездов, распределение действий между работниками, возможность оперативно остановить оборудование. Если эти элементы не отработаны, даже обученный человек теряет время на поиск средств и выяснение полномочий.

При разборе тренировки или происшествия полезно оценивать не красоту наложенной шины, а причинно-следственную цепочку: была ли прекращена опасная работа, защищён ли оказывающий помощь, своевременно ли обнаружено кровотечение, исключено ли лишнее перемещение, переданы ли диспетчеру необходимые сведения. Такой подход показывает реальные пробелы и помогает выбрать меры управления риском.

Итоговый принцип первой помощи при переломе можно сформулировать кратко: сначала безопасность и жизненно важные функции, затем кровотечение, покой и ограничение движений. Очевидец не лечит перелом и не заменяет врача. Его задача — не допустить предотвратимого ухудшения до передачи пострадавшего медицинским работникам.