Оценка профессиональных рисков в больнице и поликлинике

Оценку профессиональных рисков в медицинской организации нельзя сводить к одной типовой карте для врача и одной — для медицинской сестры. В пределах больницы или поликлиники различаются технологии, оборудование, маршруты пациентов, применяемые вещества, интенсивность контакта с биологическим материалом и условия выполнения вспомогательных работ. Поэтому оценивать нужно не абстрактную должность, а реальные операции и ситуации, в которых работник может получить травму или профессиональное заболевание.

Правовая основа такого подхода установлена статьей 218 Трудового кодекса РФ. При функционировании системы управления охраной труда работодатель должен системно выявлять опасности, оценивать и снижать уровни профессиональных рисков на рабочих местах. Выявление включает обнаружение, распознавание и описание источников опасности, условий ее возникновения и возможных последствий.

Приказ Минтруда России от 29 октября 2021 года № 776н рассматривает оценку профессиональных рисков как базовый процесс системы управления охраной труда наряду со специальной оценкой условий труда. Это означает, что результаты оценки должны влиять на обучение, применение средств индивидуальной защиты, безопасность оборудования и технологических процессов, допуск к самостоятельной работе, планирование мероприятий и информирование персонала.

Какие профессиональные риски оценивают при медицинской деятельности

На вопрос, какие профессиональные риски обязан оценивать работодатель при организации медицинской деятельности, нельзя ответить закрытым перечнем профессий или факторов. Оценке подлежат риски, связанные со всеми опасностями, которые выявлены в деятельности конкретного работодателя. Пункты 19–23 Примерного положения, утвержденного приказом Минтруда России № 776н, рекомендуют составлять реестр опасностей, анализировать их с учетом штатной работы и возможных отклонений, а затем оценивать риски для каждой выявленной опасности.

Приложение № 1 к этому Примерному положению содержит ориентиры, применимые и к здравоохранению: микроорганизмы и патогенные микроорганизмы, химические и физические опасности, электрический ток, транспорт, движущиеся элементы оборудования, несоответствие или неприменение средств индивидуальной защиты, эргономические нагрузки. Перечень не заменяет обследование медицинской организации: работодатель вправе дополнять его с учетом собственных процессов.

Профессиональные риски медицинских работников целесообразно выявлять по нескольким взаимосвязанным группам:

• биологические: контакт с пациентами, биологическими жидкостями, загрязненными поверхностями, инструментами и материалами;
• травматические: порезы и проколы острыми изделиями, падение на скользкой поверхности, удар или защемление при перемещении оборудования;
• химические: применение реактивов, лекарственных, моющих и дезинфицирующих средств в конкретных операциях;
• физические: источники излучения, шум, температура, освещение и другие факторы, если они присутствуют в обследуемом процессе;
• эргономические: неудобная рабочая поза, повторяющиеся движения, ручное перемещение пациентов, оборудования или грузов;
• организационные и психоэмоциональные: напряженная работа, конфликтные ситуации, дефицит времени, ночные смены и необходимость быстро принимать решения;
• аварийные: пожар, нарушение работы инженерных систем или медицинского оборудования, разлив вещества и иные возможные отклонения.

Этот перечень — не готовая оценка профессиональных рисков медработников, а начальная рамка для обследования. Например, наличие химического вещества еще не определяет уровень риска. Необходимо установить, кто и когда его применяет, в каком количестве, возможен ли контакт, как организованы хранение и удаление, какие коллективные и индивидуальные средства защиты фактически работают.

Профессиональные риски здравоохранения включают не только опасности врачей и среднего медицинского персонала. В область оценки входят рабочие места регистраторов, санитаров, работников лабораторий, стерилизационных, аптечных подразделений, технических служб, водителей и административного персонала, если такие работники состоят в трудовых отношениях с организацией. Пункт 6 Примерного положения, утвержденного приказом № 776н, предусматривает распространение СУОТ на всех работников и учет деятельности на всех рабочих местах и во всех подразделениях работодателя.

Почему для больницы и поликлиники нужны разные сценарии оценки

Профессиональные риски в больнице определяются круглосуточными процессами, стационарным пребыванием пациентов, перемещением людей между подразделениями и одновременной работой клинических, диагностических и хозяйственных служб. Оценка профессиональных рисков в больнице должна учитывать не только обычную работу каждого отделения, но и дежурства, экстренные ситуации, доставку пациента, перемещение оборудования, санитарную обработку и пересечение маршрутов персонала с подрядчиками.

Профессиональные риски в поликлинике формируются при высокой сменяемости посетителей, амбулаторном приеме, диагностических процедурах, работе регистратуры, перемещении по кабинетам и взаимодействии с пациентами в общих зонах. Оценка профессиональных рисков в поликлинике поэтому должна охватывать не только медицинский кабинет, но также входную группу, коридоры, лестницы, архив, помещения забора материала, процедурные и хозяйственные зоны.

Различие между учреждениями не означает, что для каждого здания нужен принципиально новый метод. Приказ Минтруда России от 28 декабря 2021 года № 926 рекомендует выбирать метод с учетом сложности деятельности, опасного оборудования, вредных факторов, требуемой детализации, доступных данных и необходимости обновлять результаты. Пункты 8 и 9 Рекомендаций допускают применение одного или нескольких методов, а конкретный вариант работодатель выбирает самостоятельно исходя из пригодности.

Практичный подход — установить единый порядок оценки для всей организации, но описывать опасности и оценивать уровни риска отдельно по подразделениям, процессам или однородным операциям. Так оценка профессиональных рисков медицинских организаций остается управляемой, а различия между хирургическим отделением, поликлиническим приемом, лабораторией и административным блоком не исчезают в усредненной карте.

Что учитывать в хирургическом отделении

Чтобы определить, какие профессиональные риски характерны для хирургического отделения, необходимо проследить полный рабочий цикл: подготовку помещения и оборудования, прием и перемещение пациента, проведение вмешательства, обращение с инструментами и материалами, уборку, передачу использованных изделий и действия при нештатной ситуации.

В условном примере комиссия обнаружила, что в карте операционной медицинской сестры был указан только контакт с биологическим материалом. Наблюдение за процессом дополнительно выявило риск прокола при передаче острого инструмента, неудобную статическую позу, перемещение оборудования в ограниченной зоне и возможность поскользнуться при загрязнении пола. Это не готовый универсальный перечень рисков хирургического отделения, а пример того, почему кабинетный анализ должностной инструкции недостаточен.

По каждому сценарию следует описать источник опасности, условия возникновения события, возможное последствие, действующие меры и работников, которые могут пострадать. Именно такая логика соответствует понятию выявления опасностей в статье 218 Трудового кодекса РФ.

Как провести оценку профессиональных рисков медицинских работников

Оценка профессиональных рисков медицинских работников начинается не с заполнения матрицы, а с установления границ обследования. Работодатель определяет подразделения, рабочие зоны, процессы, операции, категории работников и участников, которые должны предоставить информацию. Локальный порядок должен быть согласован с устройством СУОТ: кто организует обследование, кто утверждает результаты, как принимаются меры и когда выполняется пересмотр.

1. Собрать исходные сведения. Используют штатную структуру, перечни помещений и оборудования, описания технологий, результаты СОУТ, инструкции, сведения о применяемых материалах и СИЗ, данные о несчастных случаях, профессиональных заболеваниях и микротравмах. Одного комплекта документов недостаточно: фактическая работа может отличаться от формального описания.
2. Обследовать рабочие места и процессы. Наблюдают штатные операции, периодические работы, дежурства, уборку, ремонт, перемещение пациентов и оборудования, действия при сбое. Работников опрашивают об отклонениях и ситуациях, которые почти привели к травме.
3. Выявить и описать опасности. Для каждой опасности фиксируют источник, обстоятельства воздействия, возможное опасное событие, последствия и лиц, находящихся в зоне риска. Следует разделять источник опасности и результат: например, загрязненный острый инструмент — источник, прокол при обращении с ним — событие, а повреждение и возможное заболевание — последствия.
4. Оценить уровень риска. Применяют выбранный работодателем метод. Для разных процессов допустимы разные методы, если критерии понятны, результаты воспроизводимы и их можно проверить.
5. Сформировать реестр и расставить приоритеты. Риски ранжируют, чтобы сначала принимать меры в отношении наиболее значимых. Пункты 87–93 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России № 926, предусматривают формирование реестра, выбор мер, подготовку плана и повторную оценку после их выполнения.
6. Выбрать меры управления. В первую очередь рассматривают исключение опасности или изменение процесса, затем инженерные и организационные решения. СИЗ не должны быть единственной автоматически выбранной мерой, если опасность можно устранить либо надежнее ограничить другим способом.
7. Оформить результаты и проинформировать персонал. Работник должен понимать опасности на своем рабочем месте и применяемые меры. Пункты 44–46 Примерного положения № 776н рекомендуют информировать персонал об опасностях и рисках, в том числе путем ознакомления с результатами оценки, проведения инструктажей и размещения материалов.
8. Проверить результативность мер. После выполнения плана повторно оценивают остаточный риск. Если он остается высоким, Рекомендации № 926 предусматривают дополнительные меры контроля и применение СИЗ.

Если собственной компетенции или ресурсов недостаточно, пункт 24 Примерного положения № 776н допускает привлечение независимой компетентной организации. При этом управленческие решения и встраивание результатов в СУОТ остаются задачей работодателя. При выборе исполнителя важно заранее определить состав подразделений и процессов: профессиональная оценка профессиональных рисков должна завершаться не набором одинаковых карт, а применимым реестром и планом мер.

Как связать ОПР с СОУТ и документами медицинской организации

Оценка профессиональных рисков в медицинской организации и специальная оценка условий труда решают связанные, но не взаимозаменяемые задачи. СОУТ исследует условия труда по установленной для нее процедуре и оформляется специальным отчетом. ОПР является процессом СУОТ: она охватывает опасные события, штатные и возможные нештатные ситуации и завершается выбором мер управления риском.

Приказ Минтруда России № 776н в пункте 48 называет СОУТ и ОПР базовыми процессами, по результатам которых формируются и корректируются другие процессы СУОТ. Поэтому результаты СОУТ выступают одним из источников для выявления опасностей и выбора метода оценки, но не заменяют наблюдение за операциями. Обратная подмена также неверна: карта риска не является отчетом о СОУТ и сама по себе не устанавливает класс условий труда.

Из этого следует важное практическое разграничение. ОПР не заменяет предусмотренные процедурой СОУТ идентификацию факторов, исследования, классификацию условий труда, отчет и ознакомление работников. Результаты ОПР сами по себе также не меняют класс условий труда, не отменяют установленные по результатам СОУТ гарантии и компенсации и не подменяют основание для декларации соответствия условий труда. Такие решения необходимо принимать в рамках применимой процедуры СОУТ, а не путем редактирования карты профессионального риска.

Для управления профессиональными рисками медицинской организации результаты целесообразно связать как минимум со следующими документами:

• локальным актом о СУОТ и порядком управления профессиональными рисками;
• перечнем обследованных подразделений, процессов и операций;
• реестром выявленных опасностей и оцененных рисков;
• картами или иными формами, предусмотренными выбранным методом;
• планом мероприятий с ответственными, сроками и ресурсами;
• документами об информировании работников;
• записями о контроле выполнения мер и повторной оценке.

Наименования форм работодатель определяет в локальном порядке. Важна не сама форма карты, а прослеживаемость решения: из документа должно быть понятно, где обнаружена опасность, кого она затрагивает, как оценен риск, какие меры уже действуют и что требуется сделать дополнительно.

Специалистам, которые разрабатывают методику и проверяют качество карт, необходимо различать обязательные требования и рекомендованные способы их выполнения. Программа оценки и управления профессиональными рисками может использоваться для развития компетенций, однако прохождение обучения не заменяет обследование рабочих процессов и оформление результатов работодателем.

Как учитывать подрядчиков, пациентов и перемещение между зонами

В медицинском учреждении работники клининга, технического обслуживания, охраны, питания или ремонта могут быть сотрудниками подрядных организаций. Пункт 7 Примерного положения № 776н предусматривает распространение правил безопасности, относящихся к нахождению и перемещению по объектам работодателя, на всех лиц, находящихся на его территории, включая работников подрядчиков. Необходимые условия могут включаться в договоры на подрядные работы.

При оценке важно не смешивать обязанности разных работодателей, но учитывать их взаимодействие. Медицинская организация выявляет опасности на подконтрольной территории и в собственных процессах, определяет правила допуска и информирования, согласует маршруты и режимы работ. Подрядчик, в свою очередь, организует охрану труда своих работников. В реестре медицинской организации необходимо отразить риски, которые возникают для ее персонала из-за подрядных работ, а также опасности, создаваемые медицинскими процессами в общей рабочей зоне.

Пациент не становится работником медицинской организации, поэтому оценка профессионального риска в медицине в рамках статьи 218 Трудового кодекса РФ направлена прежде всего на защиту работников. Однако присутствие и поведение пациентов учитывают как условия возникновения опасного события: например, при перемещении маломобильного человека, конфликтном взаимодействии или нахождении посетителей на маршруте транспортировки оборудования.

Такой подход помогает избежать двух крайностей. Первая — исключить из оценки все, что связано с пациентами и подрядчиками. Вторая — попытаться оценить риски для каждого посетителя как профессиональные. Для ОПР следует установить, каким образом взаимодействие с внешним лицом может повлиять на безопасность работника, и предусмотреть управляемые меры.

Когда пересматривать результаты и как проверить их качество

Статья 218 Трудового кодекса РФ связывает выявление опасностей не только с текущим контролем условий и охраны труда, но и с расследованием несчастных случаев, профессиональных заболеваний и анализом микротравм. Следовательно, сведения о происшествии должны использоваться для проверки полноты реестра и адекватности ранее выбранных мер.

Пункт 25 Примерного положения № 776н закрепляет необходимость систематически выявлять опасности и профессиональные риски, регулярно анализировать и оценивать их. Планирование также должно учитывать изменения законодательства, условий труда, продукции, услуг, процессов, оборудования, материалов и расположения рабочих мест. Поэтому бессрочная карта, которую не проверяют после существенных изменений, не обеспечивает полноценного управления рисками.

Пересмотр обоснован, в частности, после открытия подразделения, ввода или замены оборудования, изменения технологии, перепланировки, появления нового вещества, изменения маршрута пациента, происшествия или выявленной микротравмы. Это редакционный вывод из обязанности систематического управления рисками и учета изменений, а не закрытый нормативный перечень оснований.

Проверить качество медицинских профрисков можно по пяти вопросам:

1. Охвачены ли все подразделения, рабочие зоны, смены и периодические операции?
2. Отражает ли описание фактические действия работников, а не только должностные инструкции?
3. Разделены ли источник опасности, опасное событие и возможное последствие?
4. Можно ли восстановить логику присвоения уровня риска по утвержденному методу?
5. Есть ли для значимых рисков конкретные меры, ответственные лица, сроки и последующая проверка?

Если ответы отрицательные, оценка профессиональных рисков медицинской организации нуждается в доработке независимо от количества составленных карт. Полнота определяется охватом реальных процессов и качеством управленческих решений, а не объемом папки.

Итоговый рабочий результат ОПР — это связанная система документов и действий: обследованный процесс, описанная опасность, оцененный риск, выбранная мера, назначенный ответственный, информированный работник и подтвержденный пересмотр. Именно такой цикл позволяет учитывать различия между стационаром и амбулаторным приемом и использовать оценку для фактического снижения профессиональных рисков в медицинской деятельности.