Метод «галстук-бабочка» для оценки профессиональных рисков

Метод «галстук-бабочка», или Bow Tie Analysis, применяют, когда работодателю недостаточно присвоить риску балл или категорию. Диаграмма показывает, каким путем опасность может привести к нежелательному событию, какие меры должны остановить развитие ситуации и что ограничит ущерб, если событие все же произойдет.

Центр схемы занимает конкретное опасное событие. Слева располагают его причины и превентивные барьеры, справа — возможные последствия и меры, уменьшающие их тяжесть. Такой формат полезен для анализа отдельного оборудования, производственной операции, участка или технологического изменения.

Статья 218 Трудового кодекса РФ обязывает работодателя проводить системные мероприятия по управлению профессиональными рисками: выявлять опасности, оценивать и снижать уровни рисков. При этом законодательство не устанавливает единственный обязательный метод оценки для всех организаций. Работодатель выбирает подход с учетом характера деятельности, сложности процессов и необходимой глубины анализа.

Приказ Минтруда России от 28 декабря 2021 г. № 926 прямо относит анализ «галстук-бабочка» к рекомендуемым методам. Его целесообразно использовать после выявления и приоритизации опасностей, чтобы подобрать меры управления наиболее значимыми рисками. Подробное описание технологии также приведено в ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска».

Когда диаграмма дает больше пользы, чем обычная матрица

Матрица риска отвечает прежде всего на вопрос, насколько значим риск при принятой шкале вероятности и тяжести. «Галстук-бабочка» решает другую задачу: показывает устройство защиты между источником опасности и возможным вредом. Поэтому эти инструменты не исключают, а дополняют друг друга.

Метод особенно полезен, если у события несколько независимых или частично связанных причин, последствия различаются по тяжести, а безопасность зависит от последовательной работы технических и организационных мер. В производственной практике это может быть падение с высоты, потеря герметичности трубопровода, выброс вещества, возгорание электрооборудования, захват работника движущимися частями машины или самопроизвольное перемещение груза.

Диаграмму целесообразно строить в следующих ситуациях:

• перед вводом нового оборудования или изменением технологического процесса;
• для уточнения мер по рискам, получившим высокий или умеренный уровень при первичной оценке;
• после выявления повторяющихся отказов, дефектов, микроповреждений или опасных действий;
• при подготовке работ повышенной опасности, если необходимо проверить достаточность нескольких уровней защиты;
• при анализе произошедшего события, когда требуется сопоставить предусмотренные и фактически сработавшие барьеры;
• при пересмотре реестра опасностей и мероприятий по снижению профессиональных рисков.

Не следует превращать метод в универсальную схему для каждой незначительной опасности. Если процесс прост, причина очевидна, а достаточная мера управления уже установлена и проверяется, подробная диаграмма может только увеличить объем документации. Приоритет лучше отдавать событиям с тяжелыми потенциальными последствиями, сложной причинной цепочкой или сомнениями в надежности действующей защиты.

Есть и методическое ограничение. ГОСТ Р 58771-2019 указывает, что диаграмма способна чрезмерно упрощать сложные системы и не всегда корректно отражает зависимость путей развития события. Если возникновение аварии определяется сочетанием нескольких одновременных отказов, может потребоваться дерево неисправностей, дерево событий или иной более детальный инструмент.

Как подготовить исходные данные и определить границы анализа

Качество диаграммы зависит не от оформления, а от точности исходной информации. До групповой сессии необходимо установить объект анализа, проверить техническую документацию и отделить факты от предположений участников.

В центре схемы должно находиться наблюдаемое событие, после которого контроль над источником опасности уже утрачен, но последствия еще не обязательно наступили. Формулировки «пожарная безопасность», «риск травмы» или «неисправное оборудование» для этого не подходят: они слишком широки и смешивают опасность, событие и результат.

Рабочая формулировка должна отвечать на три вопроса: что произошло, с каким объектом и при каких границах процесса. Например: «разгерметизация напорного рукава при подаче рабочей жидкости», «контакт работника с движущимся органом станка при наладке» или «потеря устойчивости передвижной вышки во время выполнения работ».

Границы анализа следует зафиксировать заранее. Одна диаграмма может относиться к конкретной машине, операции, рабочей зоне или режиму эксплуатации. Если объединить в ней весь цех, несколько несвязанных процессов и десятки видов оборудования, причины и барьеры окажутся слишком общими для практической проверки.

Что проверить до обсуждения

Информационный пакет формируют из документов и фактических данных, относящихся к выбранному событию. В него целесообразно включить:

• реестр опасностей и результаты действующей оценки профессиональных рисков;
• паспорт, руководство по эксплуатации, схемы и сведения о назначении оборудования;
• журналы осмотров, технического обслуживания и ремонта;
• акты дефектации, диагностирования и технического освидетельствования, если они предусмотрены для объекта;
• сведения о срабатывании блокировок, сигнализации, предохранительных устройств и иных защит;
• технологические регламенты, карты операций, наряды-допуски и инструкции;
• данные о несчастных случаях, микротравмах, аварийных остановках и опасных отклонениях;
• результаты производственного контроля, внутренних проверок и обходов;
• сведения об обучении, инструктажах и допуске работников к соответствующим работам.

Для технического барьера недостаточно записи «предусмотрена блокировка». Нужны данные о том, какой параметр она контролирует, при каком состоянии действует, как проверяется, кто отвечает за испытание и какие отказы выявлялись. Аналогично организационная мера «проводится контроль» должна быть раскрыта через исполнителя, периодичность, критерий проверки и форму фиксации результата.

Кого включить в рабочую группу

Приказ Минтруда России № 926 рекомендует выполнять анализ группой специалистов работодателя с участием работников, владеющих информацией об опасной ситуации или непосредственно связанных с соответствующей работой. При необходимости допускается привлечение сторонних экспертов.

Практический состав зависит от объекта. Обычно необходимы руководитель подразделения, специалист по охране труда, технолог, механик или энергетик, представитель ремонтной службы и работник, выполняющий операцию. Для отдельных событий подключают специалистов по промышленной, пожарной или электрической безопасности, метрологии, производственному контролю.

Руководитель подразделения должен участвовать не номинально. Именно он оценивает возможность остановки оборудования, изменения технологии, выделения ресурсов и назначения ответственных. Работник дает сведения о реальной последовательности действий, а технический специалист проверяет, соответствует ли обсуждаемая защита конструкции и фактическому состоянию оборудования.

Фасилитатор ведет обсуждение и не позволяет группе сразу перейти к составлению мероприятий. Сначала фиксируют событие, причины и последствия, затем устанавливают существующие барьеры, проверяют их работоспособность и только после этого определяют недостающие меры.

Пошаговое построение «галстука-бабочки»

Приказ Минтруда России № 926 и ГОСТ Р 58771-2019 описывают общую логику метода: центральное событие, причины слева, последствия справа и барьеры на каждом пути. На практике работу удобно вести в семь последовательных этапов.

1. Зафиксировать центральное событие

Выберите одно событие и запишите его без указания причины или последствия. Например, «работник потерял опору на рабочей площадке» лучше, чем «падение из-за невнимательности с получением тяжелой травмы». Вторая формулировка заранее назначает причину и результат, ограничивая анализ.

2. Определить причины и механизмы развития

Слева перечисляют условия, каждое из которых способно привести к центральному событию. Для потери устойчивости передвижной вышки причинами могут быть разрушение элемента конструкции, установка на неподготовленное основание, отсутствие стабилизаторов, перемещение с находящимся наверху работником или внешнее воздействие.

Причину следует формулировать так, чтобы для нее можно было подобрать проверяемый барьер. Запись «человеческий фактор» бесполезна: непонятно, какое действие произошло и почему. Точнее указать «стабилизаторы не установлены перед подъемом работника» или «оператор начал движение при открытом ограждении».

3. Нанести превентивные барьеры

Превентивный барьер уменьшает вероятность перехода от причины к центральному событию. Это может быть конструктивное ограждение, блокировка, автоматический контроль параметра, механическое запирание, регламентированная проверка, допуск к работе или контроль правильности подготовки рабочего места.

Одна надпись «обучение и инструктаж» редко образует достаточную защиту для технически сложного события. Обучение поддерживает правильные действия работника, но не заменяет исправную блокировку, ограждение или устройство, исключающее опасный режим. При разработке мер следует учитывать последовательность, приведенную в приказе Минтруда России № 926: устранение опасности, замена менее опасным решением, инженерные меры, административные ограничения и применение средств индивидуальной защиты.

4. Установить возможные последствия

Справа указывают отдельные реалистичные результаты центрального события. Не нужно ограничиваться одной общей записью «травма». Последствия могут зависеть от места нахождения людей, энергии оборудования, высоты, температуры, давления, наличия горючих материалов и времени реагирования.

Вместе с вредом работнику учитывают повреждение оборудования, развитие пожара, остановку процесса и воздействие на других лиц, если такие сценарии действительно следуют из события. Гипотетические последствия без связи с объектом включать не следует.

5. Определить смягчающие барьеры

Смягчающие барьеры работают после центрального события и ограничивают тяжесть последствий. К ним относятся аварийная остановка, локализация утечки, автоматическое пожаротушение, ограничение зоны распространения опасного фактора, страховочная система, эвакуация и организованное оказание первой помощи.

Важно не перепутать назначение меры. Ограждение, не допускающее входа в опасную зону, является превентивным барьером. Аварийная остановка, срабатывающая после обнаружения опасного отклонения, в зависимости от конструкции может предотвращать событие либо ограничивать его развитие. Место на диаграмме определяют по фактическому моменту действия защиты.

6. Добавить факторы эскалации

Фактор эскалации — это условие, способное ослабить или вывести из строя барьер. Например, блокировка может потерять функцию из-за загрязнения датчика, обхода защиты, неправильной настройки или отсутствия проверки после ремонта. Для страховочной системы фактором эскалации может быть несовместимость компонентов либо отсутствие пригодной точки анкерного крепления.

Для каждого существенного фактора определяют собственную меру контроля: защиту датчика от загрязнения, запрет и выявление несанкционированных перемычек, функциональное испытание после ремонта, маркировку точек крепления или учет срока эксплуатации компонентов.

7. Связать каждый барьер с контролем работоспособности

Под диаграммой можно указать функции, поддерживающие барьеры: техническое обслуживание, обучение, осмотры, аудит, метрологическое обеспечение и проверку знаний. ГОСТ Р 58771-2019 прямо предусматривает возможность показать такие функции и связать их с соответствующими элементами управления.

На этом этапе схема превращается в рабочий инструмент. Для каждого барьера необходимо установить владельца, способ проверки, периодичность, критерий приемлемого состояния и запись, подтверждающую контроль.

Как отличить реальный барьер от общей декларации

Основная ошибка при анализе — считать барьером любое требование локального документа. Наличие фразы в инструкции не означает, что развитие события действительно остановлено. Барьер должен воздействовать на конкретный путь, существовать в проверяемой форме и сохранять функцию при предусмотренных условиях эксплуатации.

Каждую меру полезно проверить по пяти вопросам:

1. На какой путь она воздействует? Должна быть понятна связь с определенной причиной или последствием.
2. Что физически или организационно происходит? Например, питание отключается, доступ перекрывается, параметр контролируется, работа приостанавливается.
3. Как подтверждается исправность? Осмотром, испытанием, измерением, записью в журнале, наблюдением за выполнением операции.
4. Кто отвечает за состояние? У барьера должен быть владелец, способный обеспечить проверку и устранение дефекта.
5. Что делают при отказе? Следует заранее определить необходимость остановки, вывода оборудования из работы или введения временных ограничений.

Инженерный контроль начинают с фактического состояния. Проверяют наличие, комплектность, крепление и отсутствие видимых повреждений защитного устройства. Затем устанавливают, выполняет ли оно требуемую функцию во всех относящихся к анализу режимах. Завершают проверку сопоставлением результата с эксплуатационной документацией и установленной процедурой контроля.

Если барьер не работает, его нельзя оставлять на диаграмме как действующую меру. Его отмечают как отсутствующий или неэффективный, фиксируют дефект и определяют условия дальнейшей эксплуатации. Когда неисправность создает непосредственную угрозу или исключает предусмотренную защиту, продолжение работы до восстановления безопасности не должно обосновываться одной административной мерой или дополнительным инструктажем.

Полезно различать три состояния:

Нельзя автоматически считать независимыми несколько документов, основанных на одном действии работника. Инструкция, инструктаж и подпись в журнале могут поддерживать один административный барьер, но не создают три самостоятельных уровня защиты. Аналогично сигнализация и автоматическая остановка могут зависеть от одного датчика и иметь общий отказ.

Как оформить результат в системе управления охраной труда

Диаграмма не заменяет установленную работодателем процедуру оценки рисков и реестр опасностей. Она служит способом углубленного анализа и обоснования мер. Результаты необходимо встроить в документы системы управления охраной труда, а не хранить как отдельную презентацию рабочей группы.

Примерное положение о системе управления охраной труда, утвержденное приказом Минтруда России от 29 октября 2021 г. № 776н, предусматривает планирование мероприятий по управлению профессиональными рисками и документирование процессов СУОТ с учетом особенностей деятельности работодателя. Конкретный комплект документов организация определяет в собственном положении о СУОТ и методике оценки рисков.

В итоговый пакет целесообразно включить:

• наименование объекта, процесса и рабочего места;
• точную формулировку центрального события;
• состав участников и дату проведения анализа;
• перечень использованных исходных данных;
• утвержденную диаграмму с причинами, последствиями и барьерами;
• результаты проверки каждого существующего барьера;
• выявленные дефекты и факторы эскалации;
• план дополнительных мероприятий со сроками и ответственными;
• решение об ограничении эксплуатации, если действующих мер недостаточно;
• дату или условие следующего пересмотра.

Для прослеживаемости полезно присвоить барьерам обозначения и перенести их в план мероприятий. Тогда запись «B-03 — блокировка открытия ограждения» одинаково читается на диаграмме, в акте проверки и в заявке на ремонт. После выполнения мероприятия группа сможет подтвердить не только факт закрытия задачи, но и восстановление конкретной функции защиты.

Если работодатель поручает часть работ специализированной организации, ему все равно необходимо предоставить достоверные данные об оборудовании и обеспечить участие работников, знающих реальный процесс. При планировании такого проекта отдельно оценивают объем обследования и стоимость оценки профессиональных рисков: итог должен включать применимую методику, проверяемые выводы и документы, которые можно использовать в действующей СУОТ.

Приказ Минтруда России № 926 рекомендует при документировании фиксировать результаты оценки, запланированные мероприятия и действующие предупредительные и защитные меры. Поэтому в реестре рисков или связанном с ним документе следует отразить, какие решения приняты по итогам диаграммы и как изменился уровень риска после их реализации.

Когда пересматривать диаграмму и как проверять улучшения

«Галстук-бабочка» описывает состояние процесса на определенную дату. После ремонта, модернизации, изменения персонала или режима работы схема может перестать соответствовать фактической защите. Плановый пересмотр полезен, но одного календарного срока недостаточно: необходимо установить события, запускающие внеплановую актуализацию.

Повторный анализ проводят при изменении оборудования или технологии, появлении новой опасности, отказе значимого барьера, несчастном случае, микротравме, аварийной остановке либо выявлении систематического нарушения. Основанием также может стать изменение эксплуатационной документации, схем управления, применяемых материалов или организации рабочего места.

После мероприятия проверяют не только наличие приказа, акта или закупленного устройства. Необходимо убедиться, что барьер установлен на нужном пути и действительно изменяет вероятность события либо тяжесть последствий. Например, после монтажа блокировки проверяют ее действие во всех предусмотренных режимах, реакцию на отказ и невозможность штатного пуска при нарушенном защитном условии.

Результат улучшения удобно оценивать в следующей последовательности:

1. осмотреть объект и подтвердить выполнение мероприятия;
2. проверить функциональность барьера предусмотренным способом;
3. зафиксировать результат и выявленные ограничения;
4. обновить диаграмму, реестр опасностей и план мероприятий;
5. повторно оценить риск по принятой работодателем методике;
6. довести изменения до работников, которых они касаются.

Если после добавления мер остается путь от причины к событию без надежного контроля, риск нельзя считать управляемым только потому, что план мероприятий формально выполнен. Группа должна вернуться к источнику опасности и рассмотреть более эффективное решение: устранение операции, замену технологии, инженерное ограничение или изменение организации работ.

Практическая ценность метода состоит именно в проверке защитной цепочки. Хорошая диаграмма позволяет по каждому опасному сценарию увидеть, что должно остановить его развитие, в каком состоянии находится защита, кто ее контролирует и какое решение требуется при дефекте. Если эти ответы не получены, схема остается иллюстрацией, а не инструментом управления профессиональными рисками.